DOLOR

 

El dolor es un acompañante habitual de diversas enfermedades . Es temido por que desafortunadamente suele tratarse de manera deficiente

El dolor crónico se ha convertido en un problema de salud publica a nivel mundial y México no es la excepción  

Afecta a millones de personas en todo el mundo

Daña severamente la calidad de vida de quienes lo padecen 

Tiene evidentes consecuencias físicas, psicológicas, familiares, laborales y socioeconómicas

Enfermedades como las reumáticas, el cáncer el VIH/sida y diversos trastornos neurológicos pueden originar diferentes formas de dolor crónico 

 

A fin de abordar el tema responderé a las preguntas mas frecuentes en las que pensamos cuando hablamos del Dolor. 

 

 

¿Que es el dolor ?

 

En 1979, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como: “experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a un daño real o potencial de los tejidos o que se describe como producida por dicha lesión”.

Provoca en el paciente cambios físicos, psicológicos, sociales y laborales capaces de alterar el bienestar y calidad de vida.

Que tipos de dolor existen 

 

Dolor somático
Causado por la activación de los receptores del dolor en la piel, tejido subcutáneo, músculo y hueso. El sistema nervioso esta intacto. Es un dolor bien localizado y se describe como agudo.

Responde a los analgésicos habituales, incluidos los antiinflamatorios, los opiáceos, incluso la morfina y sus derivados. Dolor visceral: está causado por la distensión de la capas que rodean un órgano visceral. Es un dolor tipo cólico y aumenta con la palpación.

Dolor neuropático
Está causado por una lesión en el sistema nervioso. Ocurre cuando los nervios dañados reaccionan de manera anómala ante estímulos normales o bien presentan descargas espontáneas. El dolor neuropático típico suele ser como de quemazón, ardor, punzante o lacerante. Este tipo de dolor puede llegar a ser muy molesto.

No responde a los analgésicos que conocen y, sin embargo, mejora con fármacos que a primera vista no están relacionados, como son algunos antidepresivos y fármacos empleados en la epilepsia, en el tratamiento de arritmias cardiacas, etc., porque estabilizan las membranas nerviosas alteradas.
 

Dolor visceral
Provocado por la distensión de la capas que rodean un órgano visceral. Es un dolor tipo cólico y aumenta con la palpación.

 

 

 

Por otro lado, el dolor se puede clasificar en agudo o crónico, según su duración:

        El dolor agudo se considera cuando dura menos de 1 mes.

        El dolor crónico es aquel que dura más de 3 meses.

¿Como se mide el dolor ?

 

Los procedimientos desarrollados para evaluar el dolor pueden ser clasificados en 3 grandes categorías:

A.- METODOS VERBALES: 

 

Las manifestaciones verbales o escritas son técnicas específicas para valorar las impresiones subjetivas de los individuos y són las valoraciones que deben utilizarse en las unidades del dolor. Se recomienda usar un método unidimensional conjuntamente con otro multidimensional ( por ejemplo la EVA y el test de Latinen )

 

 

                                           UNIDIMENSIONALES:

o Escalas Verbales (dolor leve, incómodo, angustioso, horrible e

insoportable)

o Escalas Numéricas (del 0 al 10)

o Escala Analógica Visual ( EVA ): consiste en una línea de 10cm

anclada en un extremo con el título “no dolor”, y en el otro extremo, “máximo dolor imaginable”. La puntuación de la intensidad del dolor se lleva a cabo marcando en un punto de la línea o deslizando un cursor cuya distancia se traducirá en centímetros.

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                                            MULTIDIMENSIONALES: 

 

Incluyen todas aquellas escalas desarrolladas de manera específica para la evaluación de los distintos aspectos relacionados con el dolor:

o McGill Pain Questionnaire (MPQ). Es el instrumento de estas características que goza de mayor difusión. Ha sido adaptado a otras culturas: existe una adaptación española.

o Inventario breve del dolor (BPI)

o Test estandarizado de personalidad y psicopatología (MMPI) o Test de Latinen: muy utilizado en las unidades de dolor de

nuestro país y que contempla una serie de apartados que valoran diferentes aspectos del dolor y que al sumarlos nos dan una idea general del estado de dolor del paciente. Tiene la gran ventaja de ser muy fácil y rápido de realizar.

 

B.- METODOS CONDUCTUALES: 

 

Existen numerosas conductas claramente indicadoras de la experiencia dolorosa (quejidos, muecas, suspiros, posturas corporales, absentismo laboral...) La observación de estos hechos puede ser efectuada tanto por personas cercanas al paciente, como por personal entrenado.

 

C.- METODOS FISIOLÓGICOS:

 

- Estudio de respuestas psicofisiológicas del sistema nervioso autónomo

- Estudio de patrones electromiográficos

- Potenciales evocados

- Neurografía percutánea

- Determinación de péptidos opioides endógenos en LCR, los cuales

disminuyen durante el dolor

- Reflejos nociceptivos de dolor

- Determinación de catecolaminas, cortisol, y ADH

- Determinación de parámetros respiratorios
 

 

¿Como se diagnostica el dolor ? 

 

El diagnóstico se realiza a través de la historia clínica y la exploración física. Son claves para un correcto diagnóstico del dolor neuropático.

Además, el diagnóstico puede complementarse con pruebas como velocidades de conducción de nervio, electromielogramas y diversos estudios de imágenes, incluyendo escáner, mielograma y resonancia magnética.

Una prueba diagnóstica adicional para determinar la involucración posible de hiperactividad simpática es el test de fentolamina.

 

Cuales son las enfermedades que producen mas dolor 

 

Los síndromes dolorosos más frecuentes son:

Lumbalgias/lumbociatálgias u otros tipos de alteraciones osteomusculares ( osteoporosis, artrosis severas, fibromialgias... ), neuralgias, dolor por miembro fantasma o postamputación, síndromes de dolor complejo regional, dolor por un proceso oncológico, dolor por SIDA...

 

 

 

¿Que tipo de analgésicos se utilizan? 

 

PRIMER ESCALÓN

Analgésicos menores:

        Antiinflamatorios

Paracetamol

No producen resistencia ni adicción. Más dosis no aumentan la analgesia y sí los efectos secundarios.
Indicados en dolor oncológico leve/moderado. Se pueden asociar a fármacos adyuvantes.

 

SEGUNDO ESCALÓN
Cuando el anterior escalón no alivia el dolor.

Codeina : derivado de la morfina con menor potencia analgésica para el dolor leve/moderado. No produce dependencia. Efectos secundarios: náuseas, vómitos, mareo y estreñimiento.

Dihidrocodeina : derivado de la codeína con acciones similares.

Tramadol : acción central. Efecto equivalente al de la morfina oral de liberación lenta en dolores de intensidad moderada.

 

TERCER ESCALÓN
Opiáceos mayores.

Morfina : indicada contra el dolor y la disnea (dificultad respiratoria) en el paciente oncológico.

 

 

Fármacos coadyuvantes
- Anticonvulsivantes (carbamazepina, clonacepan, gabapentina, fenitoína y valproato). Muy eficaces para el dolor neuropático
- Antidepresivos tricíclicos para las disestesias (sensación dolorosa por un estímulo que no debiera serlo)
- Los esteroides (dexametasona y la prednisolona) son efectivos para el dolor óseo, cefalea por hipertensión craneal, compresión medular o de nervio periférico.

        Tratamientos no farmacológicos: relajación, hábitos posturales, posturas antiálgicas y aparatos que con masaje, ondas o corriente eléctrica reducen la inflamación o las contracturas originadas por el dolor, disminuyendo su intensidad.

 

CUARTO ESCALÓN
Tratamientos para dolores rebeldes, localizados en centros especializados:

        Infiltraciones

        Iontoforesis con medicación por calor (radiofrecuencia) o frío (crioanalgesia)

        Bloqueos epidurales

        Bloqueos periféricos

        Aparatos implantados, a modo de prótesis, pero que no se perciben, como los estimuladores epidurales

        Sistemas de infusión de fármacos en zonas próximas a la médula.

Son procesos reversibles y sus efectos secundarios pequeños.

Cuando todo esto no resulta, algunas intervenciones neuroquirúrgicas disminuyen la sensibilidad nerviosa.

 

 

 

¿Cuales son las ultimas terapias para el dolor crónico ?

 

 

Terapias contra el dolor de nivel uno

 

El primer nivel del continuo del tratamiento del dolor crónico incluye opciones de tratamiento moderadas. A continuación, se describen las terapias del nivel uno:

Programas de ejercicios. Uno de los primeros tratamientos contra el dolor crónico puede ser un ejercicio físico ligero, por ejemplo, caminar. El ejercicio estimula la liberación de los analgésicos naturales del organismo, las llamadas endorfinas. Favorece la flexibilidad, fortaleza y resistencia y ayuda a reducir el estrés. El ejercicio también puede fortalecer músculos poco usados o debilitados y ayudar a sustituir el trabajo de un músculo sobreutilizado y causante del dolor.

Analgésicos sin receta. Otra opción de tratamiento inicial para el dolor es el uso de analgésicos sin receta (como la aspirina o el acetaminofeno) o un agente antiinflamatorio (por ejemplo el ibuprofeno).

Terapia de rehabilitación. La terapia de rehabilitación incluye diversas técnicas: fisioterapia, terapia ocupacional, masajes y quiropráctica, para reducir el dolor y aumentar la funcionalidad. La terapia de rehabilitación es una parte importante de un tratamiento precoz contra el dolor y se suele combinar con otros tratamientos, tales como los fármacos.

Estimulación eléctrica transcutánea (TENS). En la terapia TENS los pulsos eléctricos se aplican a las terminaciones nerviosas a través de electrodos colocados en la piel sobre la zona de dolor. Los investigadores plantean que los pulsos interrumpen temporalmente la transmisión de las señales de dolor desde los pequeños nervios sensores al lugar del dolor. La terapia TENS también puede estimular la liberación de endorfinas, las cuales producen analgesia y sensación de bienestar.

Modificación cognitiva y del comportamiento. El dolor crónico es una tremenda carga psicológica y el modo en que cada persona responde y tolera dicha carga depende de factores tales como su personalidad, su cultura y sus experiencias anteriores frente al dolor. Las terapias conductuales y cognitivas tienen estos factores en consideración en un esfuerzo por ayudar al paciente a aprender nuevas prácticas y estrategias para asimilar el dolor crónico, tales como técnicas de relajación y ejercicios de visualización.

 

Terapias contra el dolor de nivel dos

 

El segundo nivel del continuo del tratamiento del dolor crónico incluye procedimientos o tratamientos más intensivos. A continuación, se describen las terapias del nivel dos:

Bloqueos nerviosos. Para el método de bloqueos nerviosos, se aplican directamente anestésicos locales o esteroides al nervio que produce el dolor. Normalmente, los bloqueos nerviosos proporcionan alivio temporal debido al efecto de adormecimiento (anestésico) o por reducir la hinchazón de los tejidos que rodean al nervio.

Opioides sistémicos. A menudo se recetan potentes analgésicos llamados opioides cuando el dolor crónico grave no responde a las terapias del nivel uno. Los opioides son eficaces a la hora de aliviar el dolor más intenso.

Neurólisis. En la neurólisis, se utiliza un compuesto químico o temperaturas extremas para impedir un nervio siga enviando señales de dolor al cerebro.

 

Terapias contra el dolor de nivel tres  

 

Ciertos estados de dolor crónico pueden resultar muy resistentes a las terapias del nivel uno o dos. En ese caso, puede que su médico contemple tratamientos más avanzados para aliviar el dolor.

Cirugía. Puede efectuarse una intervención quirúrgica para reparar o corregir un defecto anatómico o un defecto producido por una enfermedad o lesión. La cirugía también puede llevarse a cabo en un nervio con el objetivo de interrumpir la transmisión de las señales del dolor.

Neuromodulación. La neuromodulación consiste en terapias implantables para el manejo del dolor crónico. Estas terapias incluyen sistemas de administración de medicamentos (bombas de fármacos) y neuroestimulación, que también se conoce como estimulación medular eléctrica o SCS.

Neuroablación. La neuroablación es una técnica quirúrgica que bloquea permanentemente el trayecto nervioso hacia el cerebro, mediante la destrucción de los nervios y el tejido que provoca el dolor crónico. Se emplean diversos procedimientos, entre ellos la cordotomía (un cirujano extrae un tramo de la médula espinal); la rizotomía (un cirujano destruye un nervio específico cerca de la médula espinal); y la talamotomía (un cirujano utiliza energía de radiofrecuencia para calentar y destruir células específicas en zonas profundas del cerebro).

Dra. Irma Rosales 


Fragmentos de SJM Worldwide, SCARTD.ORG,  Las clínicas del Dolor de Elena Catala